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眼底病学入门教程: 糖尿病视网膜病变| 聚贤庄出品

| 2019-06-24

导读眼界聚贤庄为满足眼底病初学者的需求,眼界聚贤庄计划在一年时间里,写一套《眼底病学入门教程》,定期连载阐述眼底病基本概念与常见眼底病的诊治理念。每一期的讲课,会设置一个趣味性思考题,与大家讨论。该系列第2期内容是最常见的视网膜血管性疾病——糖尿病视网膜病变。概 述 网膜是糖尿病相关微血管病变的最重要靶器官。由于我国糖尿病患者人群庞大,因糖尿病导致的视网膜病变发生率日益增加。糖尿病患者因高血糖导致细胞异常代谢,会引发视网膜微血管基底膜增厚,周细胞坏死,内皮细胞屏障破坏,造成视网膜进展性病变。

糖尿病视网膜病变(Diabetic retinopathy, DR)的两个特点:

[1] DR 严重程度与糖尿病病程以及血糖控制情况直接相关。[2] DR若任其发展,会导致不可逆失明的严重后果。早期筛查与及时防治,可以有效改善DR预后。临床表现

糖尿斌视网膜病变的眼底表现几乎包括所有视网膜血管病变的重要体征。临床上根据是否发生视网膜新生血管,将DR分为非增殖期(NPDR,又称背景期)与增殖期(PDR)。背景期DR的眼底表现包括视网膜点片状出血、微血管瘤、硬性渗出、棉绒斑、视网膜水肿。增殖期DR的眼底表现包括视网膜新生血管、视网膜前出血、玻璃体出血、牵拉性视网膜脱离。

▲背景期DR眼底照相:可见视网膜多处点状出血,并可见棉绒斑。


▲背景期DR眼底照相:可见视网膜出血点,以及黄色硬性渗出。


▲增殖期DR眼底照相:可见视乳头环状新生血管,视网膜前出血。该病例已行视网膜激光光凝治疗,所以可以观察到视网膜散在激光斑。

临床分期

DR严重程度的临床分期,存在两个版本。一个是国内专家在1987年制定的分期标准,还有一个就是美国眼科学会和国际眼科学会于2003年推荐的分期标准。


▲糖尿病视网膜病变--国内分期

糖尿病视网膜病变--国际分期关于DR分期的几点解读:[1] DR国内分期,背景期与增殖期各分3期,每一期的视网膜病变的描述符合临床观察。国内分期非常直观,容易在临床上记录DR分期。

[2] DR国际分期的优势在于,国际分期是来源于多中心临床研究项目(ETDRS研究组)的定义。国际分期的最大意义在于用“4-2-1法则”来定义重度NPDR,指导早期激光治疗。国际分期的不足在于,对于增殖期DR,未再细分,特别是没有纳入高危因素PDR的定义。

[3] 国内分期与国外分期,都是基于眼底的直接观察(眼底照相)。因为许多医院不具备荧光造影设备,所以DR分期为了便于推广,并没有纳入眼底荧光血管造影的检查特点。

眼底荧光血管造影(FFA)在DR诊疗中的价值

[1] 有助于鉴别DR视网膜微血管瘤(高荧光)与出血点(荧光遮蔽);

[2] 确认视网膜毛细血管无灌注区范围,一定程度指导激光治疗;[3] 更清晰地发现视网膜内微血管异常(IRMA),以及新生血管。

▲DR眼底荧光血管造影:图中可见散在高荧光的微血管瘤,以及发现一处IRMA(箭头所示)。治疗原则一、严格控制血糖,定期眼底检查。

二、激光防治新生血管相关并发症

全视网膜激光光凝已成为防治DR新生血管相关并发症的经典治疗方法。目前认为,由于视网膜出现无灌注区,缺血缺氧的视网膜释放大量促血管生成因子,导致视网膜新生血管甚至虹膜新生血管。激光光凝病变区视网膜,可降低视网膜细胞整体耗氧量,从而达到预防和治疗新生血管的目的。

▲图示激光治疗高危PDR

全视网膜激光光凝治疗DR的指征:

[1] 根据糖尿病视网膜病变(DRS研究组)的研究结果表明,当进入高危PDR期,需要强烈建议患者行激光治疗。高危PDR是指以下任一情况:视盘新生血管面积大于视盘1/4面积;视网膜其他部位新生血管合并视网膜前出血或者玻璃体出血;虹膜新生血管或房角新生血管。[2] 根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究组(ETDRS研究组)的研究结果,并且结合流行病学研究结果,得出结论:重度非增殖期DR患者,如果不能密切随访,可进行早期预防性激光治疗。    

三、玻璃体切割手术治疗的指征

[1] 致密玻璃体积血,或者玻璃体积血观察一个月仍不能吸收。[2] 视网膜表面纤维血管膜,导致牵拉性视网膜脱离,并危险黄斑区。

本期思考题:

 “糖尿病视网膜病变,是视网膜存在无灌注区,为什么最容易在视乳头上长出新生血管?”

请在留言区回复您的解释,公众号将在后续公布参考答案。

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